1. Op .......... verklaar ik, .........., notaris te ..........,
Nederland met betrekking tot:
2. .......... (naam minderjarige), van het mannelijke/vrouwelijke
geslacht*, hierna te noemen ‘de minderjarige’,
naam vader: ..........,
naam moeder: ..........,
nationaliteit van de minderjarige: ..........,
gewone verblijfplaats van de minderjarige in Nederland:
te .......... (adres van de gewone verblijfplaats van de
minderjarige in Nederland, dat wil zeggen: gemeente en woonadres);
dat:
3. (Naam van de persoon of de instelling waaraan de verklaring is
afgegeven) ..........
adres ..........
4. gemachtigd is om in het belang van de genoemde minderjarige of
voor diens rekening alle rechtshandelingen te verrichten met
betrekking tot alle goederen*/ een bepaald goed*, (namelijk
..........) of een bepaalde categorie van de goederen* (namelijk
..........) van deze minderjarige, behoudens de navolgende
rechtshandelingen: ..........;
of
dat:
5. (Naam van de persoon of de instelling waaraan de verklaring is
afgegeven) ..........
adres ..........
gerechtigd is alle rechtshandelingen te verrichten die op een aan
deze verklaring gehechte bijlage zijn vermeld;
6. en voorts dat de genoemde persoon of instelling de volgende
verdere bevoegdheden ten aanzien van de goederen van de minderjarige
heeft: .......... (doorhalen indien niet van toepassing).
7. Mogelijkheid om zich te laten vertegenwoordigen door een
derde: ja/nee*
8. Nadere opmerkingen: ..........
9. De genoemde bevoegdheden eindigen op (voorzover van
toepassing) ..........
10. Datum van deze verklaring: ..........