St-AB.nl

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             

 
vorige

Zorgverzekeringswet
Nadere regelgeving
Bijgewerkt naar laatste editie Staatsblad/Staatscourant

 

REGELING  ZORGVERZEKERING
 
 

1 september 2005, Stcrt. 2005, 171
Inwerkingtreding: 1 januari 2006
(T.a.v. artt. 18f:3, 18g:4, 32:4, 34a:3 35:4, 38, 38:2, 39:4, 40:5, 40:10, 40:11, 42, 43:2, 43:3
, 44:1, 45:3, 45:4, 46:1, 47, 50:3, 52, 53, 59, 59:9, 68:1, 68:2, 68:3, 68:4, 69:2, 69:4, 69:7, 70:10, 75:3, 75:4, 87:3, 87:6, 88:4, 89:8, 106, 106:3, 118:1, 118a:4 en 122a:12 Zvw en 1,g, 1,y, 2.1, 2.4, 2.7, 2.8, 2.9, 2.10, 2.12, 2.14, 2.16, 2.16b:2, 2.16c, 2.16d:2, 2.16e:2, 2.16f, 3.1:3, 3.2:1, 3.2:2, 3.4:3, 3.5:2, 3.6:3, 3.7:3, 3.10:2, 3.11:5, 3.11:6, 3.13, 3.14:1, 3.15:1, 3.15:2, 3.16, 3.17, 3.19:2, 3.22:2, 3.23:2, 3.23:3, 3.24:3 en 3a.1 Bz)

 

 

 

 
REGELING van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 september 2005,  nr. Z/VV-2611957, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Regeling zorgverzekering)

     De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
     Handelende in overeenstemming met de Minister van Financiën en de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid;
     Gelet op de artikelen 32, vierde lid, 35, vierde lid, 38, tweede lid, 39, vierde lid, 40, vijfde, tiende en elfde lid, 43, tweede lid, 45, tweede en vierde lid, 46, eerste lid, 47, 50, vierde lid, 52, 53, 59, negende lid, 68, eerste tot en met vierde lid, 69, tweede en vijfde lid, 70, elfde lid, 75, derde en vierde lid, 87, derde en zesde lid, 88, vierde lid, 89, zesde lid, 106, derde lid, en 118, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet en de artikelen 2.4, tweede en derde lid, 2.7, zesde lid, 2.8, eerste, tweede, vijfde en zesde lid, 2.9, 2.12, tweede lid, 2.14, tweede lid, 2.16, 3.1, tweede lid, 3.3, derde lid, 3.4, tweede lid, 3.5, derde lid, 3.6, derde lid, 3.8, vierde lid, 3.9, eerste, derde, vierde en vijfde lid, 3.10, eerste en tweede lid, 3.11, eerste tot en met derde lid, 3.12, eerste tot en met derde lid, 3.15, derde lid, en 3.17 van het Besluit zorgverzekering;

     Besluit:

[Redactie: bij Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 13 oktober 2005, nr. Z/VV-2619300, houdende wijziging van de Regeling zorgverzekering ter zake van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Stcrt. 2005, 203), zijn de artikelen 1 en 2.38 gewijzigd en zijn de artikelen 3.18, 8.2 en 8.3, onder vernummering van de artikelen 8.2 en 8.3 tot artikelen 8.4 en 8.5, en de hoofdstukken 4, 5 en 6 ingevoegd. De considerans van die regeling luidt als volgt:
     De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
     Handelende in overeenstemming met de Minister en de Staatssecretaris van Financiën en de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid;
     Gelet op de artikelen 38, 39, vierde lid, 40, vijfde, tiende en elfde lid, 42, 43, tweede lid, 45, tweede en vierde lid, 46, eerste lid, 47, 52, 59, 69, tweede en vijfde lid, 70, elfde lid, 106 en 118, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet;

     Besluit:]

 

 

HOOFDSTUK  1

Definities en algemene bepalingen

 

Art. 1.
-1. Deze regeling verstaat onder:
a. de minister: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;
b. specialité: een geneesmiddel als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel h, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening;
c. preparaat: een geneesmiddel als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel i, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening;
d. branded generic: een specialité die in de handel wordt gebracht onder een benaming waarin de stofnaam is vermeld en waaraan een merkaanduiding is toegevoegd;
e. combinatiepreparaat: een geneesmiddel dat meer dan één werkzaam bestanddeel bevat;
f. deel IB van het registerdossier: het registerblad inhoudende de gegevens, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onderdeel h, van het Besluit registratie geneesmiddelen, of het registerblad, bedoeld in deel I, onderdeel B, van de bijlage van de Richtlijn nr. 75/318/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 20 mei 1975 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de lidstaten inzake de analytische, toxicologisch-farmacologische en klinische normen en voorschriften betreffende proeven op farmaceutische specialiteiten (PbEG L 147/1);
g. registratiehouder: degene op wiens naam een geneesmiddel in het register, bedoeld in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, staat ingeschreven dan wel degene die voor een geneesmiddel een vergunning heeft ingevolge de Verordening (EEG) nr. 2309/93 van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 22 juli 1993 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (PbEG L 214);
h. Taxe: de Taxe, uitgegeven door de Z-index BV;
i. Defined Daily Dose: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology;
j. Anatomical Therapeutic Chemical Classification: de classificatie van geneesmiddelen, samengesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology;
k. standaardkuur: de totale hoeveelheid van het werkzame bestanddeel van een geneesmiddel dat, blijkens de dosering vermeld in deel IB van het registerdossier, wordt gegeven;
l. referentiehoeveelheid: de hoeveelheid van een werkzaam bestanddeel, in een farmaceutische vorm gebracht, waarmee, gegeven de standaarddosis en het gebruikelijke aantal keren per dag dat het geneesmiddel wordt gegeven om die standaarddosis te bereiken, de gebruikelijke dagelijkse dosering kan worden bereikt, met dien verstande dat bij keuze tussen een retardvorm en een niet-retardvorm wordt uitgegaan van de niet-retardvorm;
m. DBC: diagnose-behandelingcombinatie;
n. een rekening-courant: een rekening in de centrale administratie van ’s Rijks schatkist bij het ministerie van Financiën op naam van een rekening-couranthouder, waarop dagelijks het geldelijk tegoed (positief of negatief) wordt bijgehouden van de betrokken rekening-couranthouder bij het Rijk en de mutaties in het tegoed;
o. de rekening-couranthouder: het Zorginstituut;
p. Euribor: de dagelijks door de European Banking Federation vastgestelde rente waartegen op de geldmarkt interbancair deposito’s in euro’s van verschillende looptijden worden aangeboden in landen waar de euro betaalmiddel is;
q. prestatie: een prestatie als omschreven bij of krachtens artikel 11 van de Zorgverzekeringswet;
r. prestatiebeschrijving:
1º. een beschrijving van de prestatie zoals die op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg voor een zorgaanbieder is vastgesteld; dan wel
2º. een beschrijving van de prestatie zoals die tussen de verzekerde en de zorgaanbieder is overeengekomen indien voor die zorgaanbieder niet een prestatiebeschrijving op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg behoeft te worden vastgesteld;
s. declaratieregeling: een regeling, bedoeld in artikel 38, derde lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg;
t. formele controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:
1º. een prestatie betreft welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;
2º. een prestatie betreft welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;
3º. een prestatie betreft tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is; en
4º. het tarief betreft dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen;
u. materiële controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde;
v. fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben;
w. verhaalsrecht: het recht van de verzekeraar op grond van artikel 962 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek de schade die is veroorzaakt door anderen dan de verzekerde op deze derden te verhalen;
x. detailcontrole: onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek;
y. algemene risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens de materiële controle of het fraudeonderzoek zich zal richten;
z. specifieke risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën van zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten;
aa. bewerker: degene, bedoeld in artikel 1, onderdeel e, van de Wet bescherming persoonsgegevens;
bb. grensoverschrijdende zorg: zorg waarop de Zorgverzekeringswet recht geeft en die verzekerden buiten Nederland hebben genoten;
cc. rapport zorgvraagzwaarte: Rapport Zorgvraagzwaarte GGZ; Eindadvies werkgroep zorgvraagzwaarte; Definitieve versie (1.0), bijlage bij Kamerstukken II 2013-2014, 25 424, nr. 229;
dd. zorgvraagzwaarte: zorgvraagzwaarte zoals beschreven in het rapport zorgvraagzwaarte.
-2. Voor de toepassing van deze regeling wordt onder mogendheid mede verstaan de Nederlandse Antillen en Aruba.

 

 

HOOFDSTUK  2

Bepalingen omtrent de prestaties

 

§ 1.  De prestaties en eigen bijdragen

 

§ 1.1.  Geneeskundige zorg

 

Art. 2.1.
De zorg, bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering, omvat niet:
a. behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
b. liposuctie van de buik;
c. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie;
d. het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;
e. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
f. behandelingen gericht op sterilisatie dan wel op het ongedaan maken daarvan;
g. behandelingen gericht op circumcisie;
h.
behandeling van aanpassingsstoornissen;
i. hulp bij werk- en relatieproblemen;
j. behandeling van plagiocefalie en brachycefalie zonder craniosynostose met een redressiehelm.

 

Art. 2.2.
-1. De zorg, bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering, omvat tevens:
a.
tot 1 januari 2016 behandeling van chronische aspecifieke lagerugklachten met toepassing van anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;
b. tot 1 januari 2017 behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane renale denervatie voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;
c. tot 1 januari 2017 behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële thrombolyse indien de verzekerde deelneemt aan de gerandomiseerde multicenterstudie "Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands (MR CLEAN)" of aan observationeel onderzoek als bedoeld in het tweede lid, onderdeel b, naar deze zorg;
d. tot 1 januari 2018 behandeling door middel van transluminale endoscopische step-upbenadering van een geïnfecteerde pancreasnecrose voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;
e. tot 1 januari 2018 het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige therapierefractaire morbus Crohn voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg.
-2. Als onderzoek naar zorg wordt aangemerkt:
a. hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg dat door ZonMw wordt gefinancierd; en
b. aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht, indien:
1º. de verzekerde, behoudens de zorginhoudelijke criteria, niet voldoet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek;
2º. de verzekerde niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd; of
3º. de verzekerde heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek voor die verzekerde is voltooid.

 

Art. 2.3. Vervallen.

 

 

§ 1.2.  Mondzorg

Vervallen

 

Art. 2.4. Vervallen.

 

 

§ 1.3.  Farmaceutische zorg

 

Art. 2.5.
-1. De aangewezen geregistreerde geneesmiddelen zijn de geneesmiddelen, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling.
-2. Indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling, behoort tot één van de in bijlage 2 bij deze regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, omvat de farmaceutische zorg slechts aflevering van dat geneesmiddel indien voldaan is aan de bij die categorieën vermelde criteria.
-3. Polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten behoren slechts tot de farmaceutische zorg indien voldaan is aan onderdeel 1 van bijlage 2 van deze regeling.

 

 

§ 1.4.  Hulpmiddelenzorg

 

Art. 2.6.
De aangewezen hulpmiddelen en verbandmiddelen zijn:

 

 

 


Klik hier om de volledige, bijgewerkte pagina te verkrijgen.



 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

    
 

x

   

home | Zvw | sz-wetten | overige wetten | zoeken | volgende

© Copyright Stichting Adviesgroep Bestuursrecht. Alle rechten voorbehouden.
x