Door gebruik te maken van deze website gaat u akkoord met de cookies voor Google-advertenties. Meer info.

 
 

 

St-AB.nl

 

 

 
     
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             

 
vorige

Zorgverzekeringswet
Nadere regelgeving
Bijgewerkt naar laatste editie Staatsblad/Staatscourant

 

BESLUIT  ZORGVERZEKERING
 
 

28 juni 2005, Stb. 2005, 389
Inwerkingtreding: 1 januari 2006
(T.a.v. artt. 11:4, 11:5, 19, 20, 21, 22, 32:2, 32:3, 34:3 en 89:8 Zvw)

 

 

 

 
BESLUIT van 28 juni 2005, houdende vaststelling van een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89 van de Zorgverzekeringswet (Besluit zorgverzekering)

 

     WIJ BEATRIX, bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses van Oranje-Nassau, enz. enz. enz.

     Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 22 april 2005, kenmerk Z/VV-2577868;
     Gelet op de artikelen 11, derde en vierde lid, 20, 22, vijfde lid, 32, tweede en derde lid, 34, derde lid, en 89, vijfde lid, van de Zorgverzekeringswet;
     De Raad van State gehoord (advies van 20 juni 2005, nr. W13.05.0153/III);
     Gezien het nader rapport van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 juni 2005, kenmerk Z/VV-2596179;

     Hebben goedgevonden en verstaan:

 

 

HOOFDSTUK  1

Definities en algemene bepalingen

 

Art. 1.
In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
a. wet: de Zorgverzekeringswet;
b. verblijf: verblijf gedurende het etmaal;
c. eigen bijdrage: een eigen bijdrage als bedoeld in artikel 11, derde lid, van de wet;
d. geregistreerd geneesmiddel: een geneesmiddel waarvoor een handelsvergunning of parallelhandelsvergunning is verleend krachtens de Geneesmiddelenwet dan wel krachtens de verordening, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel fff, van die wet;
e. in-vitrofertilisatiepoging: zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:
1ļ. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;
2ļ. de follikelfunctie;
3ļ. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryoís in het laboratorium;
4ļ. het ťťn of meer keren implanteren van ťťn of twee embryoís in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan;
f. vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in paragraaf 4.2 van de wet;
g. vereveningsjaar: het kalenderjaar waarop een vereveningsbijdrage betrekking heeft;
h. cluster van prestaties: het cluster "variabele kosten van medisch-specialistische zorg", het cluster "vaste zorgkosten", het cluster "geneeskundige geestelijke gezondheidszorg" of het cluster "overige prestaties";
i.
variabele kosten van medisch-specialistische zorg: de variabele kosten van in het kader van medisch-specialistische zorg verleend verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering van verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten van geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriŽle regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;
j. vaste zorgkosten: bij ministeriŽle regeling aangewezen kosten van zorg die voor verzekeraars niet te beÔnvloeden zijn of door onvoldoende gegevens in het kader van de risicoverevening niet normeerbaar zijn, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen;
k. kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg: de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriŽle regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;
l. kosten van overige prestaties: de kosten van onder de dekking van een zorgverzekering vallende prestaties die niet als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;
m. macrodeelbedrag: een in de ministeriŽle regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, voor een cluster van prestaties genoemd bedrag dat ex ante over de zorgverzekeraars wordt verdeeld;
n. deelbedrag: een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster van prestaties ontvangt;
o. leeftijd en geslacht: vereveningscriteria op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld op grond van hun leeftijd, hun geslacht of hun leeftijd en geslacht;
p. FKGís: farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;
q. FKGís psychische aandoeningen: farmaceutische kostengroepen psychische aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische psychische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden;
r. DKGís: diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geÔdentificeerd zijn op grond van de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties;
s. aard van het inkomen: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van de aard van hun inkomen;
t. SES: sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het aantal personen op een adres, hun leeftijd en het gemiddelde inkomen per adres;
u. eenpersoonsadres: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in een klasse "woont op een adres waarop ťťn persoon is ingeschreven" of in een klasse "woont niet op een adres waarop ťťn persoon is ingeschreven";
v. regio: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en gezondheid;
w. GGZ-regio: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de vier cijfers van de postcode van hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot GGZ-zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en geestelijke gezondheid;
x. kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel: kosten per verzekerde van intramuraal en extramuraal gebruik van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in het voorafgaande jaar die hoger zijn dan een bij ministeriŽle regeling te bepalen bedrag;
y. vervallen;
z. meerjarig hoge kosten: een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden op basis van de kosten van de zorg die zij in de drie jaren voorafgaande aan het vereveningsjaar hebben genoten, worden ingedeeld in klassen van voorspelbare zorgkosten;
aa. nominale rekenpremie: een bij de berekening van de vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag ter hoogte van de door Onze Minister Ļ geraamde premie die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening brengt;
bb. geraamde kosten: de bij de ministeriŽle regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, bepaalde macrodeelbedragen, vermeerderd of verminderd met na vaststelling van deze deelbedragen maar vůůr 1 januari van het vereveningsjaar geraamde, bij ministeriŽle regeling te bepalen kosten die het gevolg zijn van wijzigingen in de over het vereveningsjaar op grond van een zorgverzekering te verzekeren prestaties waarmee bij het opstellen van de ministeriŽle regeling, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, nog geen rekening kon worden gehouden;
cc. hogekostencompensatie: het verrekenen met het Zorgverzekeringsfonds van een bij ministeriŽle regeling te bepalen percentage van de kosten van verzekerden met betrekking tot in dit besluit aangewezen deelbedragen, voor zover zij uitgaan boven een bij ministeriŽle regeling te omschrijven drempel;
dd. nacalculatie: bijstelling van het deelbedrag op basis van het verschil tussen gerealiseerde kosten en het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar, per onderscheiden cluster van prestaties;
ee. bandbreedte: een bedrag waarboven en waaronder meer- of minderkosten kunnen worden nagecalculeerd.

1. Volgens de redactie dient "Onze Minister" te worden vervangen door: de minister.

 

 

HOOFDSTUK  2

De inhoud van de zorgverzekering

 

ß 1.  De te verzekeren prestaties

 

Art. 2.1. [Rz]
-1. De zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, van de wet, omvatten de vormen van zorg of diensten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.
-2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
-3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
-4. Onder de zorg en overige diensten, bedoeld in het eerste lid, valt niet forensische zorg als bedoeld in artikel 2 van het Interimbesluit forensische zorg.
-5. In afwijking van het tweede lid vallen onder de zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 2.4 of 2.8, ook de zorg en diensten die bij ministeriŽle regeling zijn aangewezen onder de daarbij geregelde voorwaarden en gedurende een daarbij aan te geven termijn van maximaal vier jaar, voor zover er sprake is van verantwoorde zorg en diensten.

 

Art. 2.2.
-1. De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.
-2. Bij het bepalen van de vergoeding worden in mindering gebracht:
a. hetgeen de verzekerde als eigen bijdrage had moeten betalen indien hij krachtens de zorgverzekering recht zou hebben op prestaties bestaande uit zorg of overige diensten;
b. de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.

 

Art. 2.3.
-1. Indien de behoefte aan zorg of een andere dienst het gevolg is van ťťn of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar tengevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden NV hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op prestaties tot een door die maatschappij te bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten.
-2. Het eerste lid geldt slechts indien de zorgverzekeraar waarbij de verzekerde zijn zorgverzekering heeft zijn verplichtingen die in geval van terroristische handelingen uit de zorgverzekering voortvloeien, heeft herverzekerd bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden NV.
-3. Indien na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de wet of artikel 3.23 van dit besluit een aanvullende bijdrage ter beschikking wordt gesteld, heeft de verzekerde in aanvulling op de prestaties, bedoeld in het eerste lid, recht op prestaties van een bij de regeling, bedoeld in artikel 33 van de wet of artikel 3.23 van dit besluit, te bepalen omvang.

 

Art. 2.4. [Rz]
-1. Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, dyslexiezorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat:
a. de zorg niet omvat:

 

 

 


Klik hier om de volledige, bijgewerkte pagina te verkrijgen.



 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

 

    
 

x

   

home | Zvw | sz-wetten | overige wetten | zoeken | volgende

© Copyright Stichting Adviesgroep Bestuursrecht. Alle rechten voorbehouden.
x